Дані пацієнта (дорослий або дитина) Немає ІПН ЧоловікЖінка Документ, що посвідчує особу—Виберіть варіант—Свідоцтво про народження (для осіб, які не досягли 14 річного віку);Біометричний паспорт громадянина України;Паспорт громадянина України. Унiкальний номер запису в единому державному демогрфiчному реєстрi Адреса місця фактичного перебування або реєстрації Розділ для заповнення даних батьків у разі заключення декларації з дитиною ЧоловікЖінка Тип документа —Виберіть варіант—Біометричний паспорт громадянина України;Паспорт громадянина України. Довірена особа на випадок екстреної ситуації Оберіть лікаря Терапевт (для дорослих)—Виберіть варіант—Абрамович Б.В. Педіатр (для дітей)—Виберіть варіант—Почєрняєва Л.МКушко Н.А. підтверджую добровільний вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, а також достовірність наданих мною даних - що я обізнаний про мої права відповідно до Закону України «Про захист персональних даних»
