Дані пацієнта (дорослий або дитина) Немає ІПН ЧоловікЖінка Документ, що посвідчує особу---Свідоцтво про народження (для осіб, які не досягли 14 річного віку);Біометричний паспорт громадянина України;Паспорт громадянина України. Унiкальний номер запису в единому державному демогрфiчному реєстрi Адреса місця фактичного перебування або реєстрації Розділ для заповнення даних батьків у разі заключення декларації з дитиною ЧоловікЖінка Тип документа ---Біометричний паспорт громадянина України;Паспорт громадянина України. Довірена особа на випадок екстреної ситуації Оберіть лікаря Терапевт (для дорослих)---Абрамович Б.В. Педіатр (для дітей)---Почєрняєва Л.МКушко Н.А. підтверджую добровільний вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, а також достовірність наданих мною даних - що я обізнаний про мої права відповідно до Закону України «Про захист персональних даних»
